小肠原发性恶性肿瘤的临床X线诊断

目的:提高小肠恶性肿瘤的诊断水平。

方法:回顾分析21例资料完整并经x线检查和手术病理证实的小肠原发性恶性肿瘤的x线征象。

结果:21例中平滑肌肉瘤9例,腺癌8例,恶性淋巴瘤4例,各有其比较特征性x线表现。

结论:小肠恶性肿瘤虽有各种不同的x线表现,只要认真细致连续观察,仍可作出正确的诊断及鉴别诊断。小肠低张气钡双重造影是目前诊断小肠肿瘤比较可靠、首选的检查方法。

小肠原发性恶性肿瘤少见,国内文献报道不多,本文收集我院1969~1998年资料完整并经x线钡餐检查和手术病理证实的21例小肠原发性恶性肿瘤,着重分析其临床及x线征象,以提高对本病的认识。

1、材料和方法

1.1 一般材料

21例中男性14例,女性7例。年龄14~67岁,平均52岁。

1.2 临床症状

腹痛19例,腹块16例,腹胀14例,消化道出血12例,呕吐11例,消瘦16例,贫血14例,发热7例,腹泻8例,便秘4例,不全肠梗阻10例。

1.3 手术所见

1.3.1 部位:空肠13例,回肠7例,十二指肠1例,空肠肿瘤距屈氏韧带1~10cm11例,10~25cm2例;回肠肿瘤距回盲瓣30cm以内5例,70cm2例。

1.3.2 肿块大小:直径10cm以下10例,10~20cm9例,20cm以上2例。

1.3.3 质地硬16例,表面不平14例,肿瘤与周围粘连12例,局部淋巴结转移12例,肿瘤浸润邻近器官11例。

1.4 检查方法

本组病例多数采用口服气、钡造影检查,少数采用导管插管钡、气灌注法,个别病人应用ct及超声波检查。

2、结果

2.1 小肠平滑肌肉瘤:9例,x线表现肠腔内呈圆形或半圆形分叶状充盈缺损,邻近粘膜皱襞呈弧形展开(图1)。肿瘤内坏死囊变呈隧道样瘘管与肠腔相通,立位可见肿瘤内气液平面,卧位检查见钡液从肠腔内流向肠腔外,形成不规则的钡斑或钡团,肠腔与肿瘤之间呈隧道样改变(图2,3)。肿瘤大者可见邻近器官受压移位。肠腔狭窄通过困难,局部粘膜破坏中断,近段肠曲扩张,远段肠管萎陷

2.2 小肠腺癌:8例,肿瘤多围绕肠壁四周生长,仅留中央不规则管道,x线表现为局限性锥形、管状或环形狭窄,狭窄边缘多见指压迹征、裂隙征,肿瘤近侧可见反压迹征、套叠征,病变与正常肠段分界截然。部分肿瘤形成巨大溃疡,其长轴与肠管平行,周围癌堤显著,伴肠管狭窄、阻塞(图5)。

2.3 小肠淋巴瘤:4例,多见于回肠,x线表现大小不等的圆形充盈缺损,表面可形成小溃疡,肠管可见不同程度的增厚、僵硬、狭窄或扩张(图6)。

3、讨论

3.1 小肠长度占全消化道的3/4,其粘膜面积约为全消化道90%,但小肠肿瘤的发病率仅占消化道肿瘤的1%~3.6%[1],小肠平滑肌肉瘤约占小肠肿瘤的5.3%[2],小肠癌占全消化道癌瘤的0.2%~0.3%[3],小肠恶性淋巴瘤占3%[4],如除外十二指肠癌,仅限于空回肠者,其发病确为少见。分析原因,多数学者[1,4,5]认为可能和下列因素有关:①小肠内容物呈液状,减少了肠粘膜与致癌物质的接触;②小肠蠕动活跃,排空较速,因此与肠内致癌源接触时间少;③小肠内细菌量少,菌群单纯,其代谢产物亦少;④小肠壁淋巴组织能产生免疫球蛋白(iga),具有中和病毒和抗肿瘤生长的能力,对小肠粘膜有保护作用;⑤小肠分泌微粒体酶,其中苯并花水解酶有使致癌物质苯并花灭活的作用。本组病变部位以空肠居多,尤以靠近屈氏韧带发病率高。空肠肿瘤13例,离屈氏韧带10cm以内者占11例,与文献报告相符[5]。

3.2 本病隐蔽,早期缺乏特异性症状,临床诊断困难。临床表现可概括为4个要点:腹痛、腹块、消化道出血、呕吐。但这些症状并非本病所独有,易和其他病变混淆。从本组病例中仔细回顾病史,发现腹疼多发生于脐周,间断性发作伴部分性肠梗阻表现,有些在腹痛发作时扪及肿块,因此当患者表现以上症状时,尤其在仔细检查时扪及时而出现、时而消失之肿块时,应当考虑有小肠肿瘤的可能,需作进一步检查,争取早日手术。

3.3 小肠肿瘤诊断率低的原因,其实质为小肠x线检查方法问题。虽然小肠本身较长,迂回重叠,较小肿瘤易被忽略,加之传统的钡餐检查对小肠早期病变显示率低亦为重要原因。应该强调小肠x线检查的重要性,过去对此未给予重视,一般全消化道钡剂检查,第一次检查后2h复查,此时小肠造影剂多排空,不能观察小肠全貌,往往导致漏诊,如本组有一病例,病人间断发烧、腹痛、腹泻,柏油样便半年,曾在多个大医院钡餐检查均未发现,作ct检查亦难明确诊断,我们采用小肠气、钡双重低张造影,每10~15min检查一次,结果发现一较大的钡团与肠腔呈隧道样相通,手术病理证实为小肠平滑肌肉瘤(图2)。我们认为,小肠肿瘤的诊断,首先要想到它的可能性,如胃及十二指肠等常见部位未能找到解释症状(如出血、腹痛等)的病灶,则在决定剖腹探查之前,一定要仔细作小肠双对比检查有助于本病的检出和诊断,以免漏诊。

3.4 诊断小肠恶性肿瘤时还应与局限性肠炎(crohn病),胆囊积液或胆囊炎穿孔并发脓肿形成,肠系膜囊肿或卵巢囊肿,小肠良性肿瘤等疾病进行鉴别。(.:曹妩铭)








































































































































































































































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